Паром ро-ро шёл в узкости курсом 220° на полной скорости – 18 узлов. В момент, когда судно находилось в одном кабельтовом по правому борту от проложенной линии курса, капитан дал команду изменить курс на левый борт до 215°, чтобы стать на линию пути (см. рисунок).
Вскоре судно пересекло линию пути и капитан приказал рулевому взять курс 220°. Тот не смог одержать судно и последовал приказ изменить курс до 222°.
Затем последовали ещё две частые перекладки руля на небольшие углы – до 224° и 226°.
Видя, что капитан часто даёт команды на перекладку руля, старпом стал в диаметральной плоскости, чтобы визуально определить положение судна. Когда паром шёл курсом 226°, он начал вибрировать примерно 9 секунд. Капитан снизил ход, но не заметил ничего необычного. Паром слушался руля, пропульсивная установка была в норме, поэтому капитан дал полный ход и продолжал путь в гавань.
Паром стал к причалу, разгрузилось. Команда водолазов провела запланированный осмотр подводной части корпуса и обнаружила сильные повреждения днища. Впоследствии, судно вывели из эксплуатации.
Среди прочего, расследование установило:
- План перехода был составлен неверно, в частности, прокладка в узкости, на подходе к порту. Не были просчитаны точка низкой воды и проседание судна не мелководье. Таким образом, команда мостика не знала о предельном запасе воды под килем. Навигационная вахта подвергла судно опасности, не осознавая уровень риска.
- Нормальная работа руля и пропульсивной установки убедили капитана в том что глубина была достаточной и судно не сядет на мель.
- Устоявшееся расписание парома, который ходил по одному и тому же маршруту, снизило бдительность команды.
